專業(yè)文章
手術(shù)部位感染的預(yù)防策略
點(diǎn)擊次數(shù)：3438 更新時(shí)間：2009-12-02
作者：鐘秀玲（北京煤炭總醫(yī)院）? 發(fā)表于：《中國(guó)醫(yī)院建筑與裝備》2009年增刊
?
在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療過(guò)程中近14%可能影響患者健康的負(fù)面事件與手術(shù)部位感染有關(guān)；醫(yī)院感染中手術(shù)部位感染占25%；在美國(guó)，手術(shù)部位感染平均可延長(zhǎng)住院時(shí)間7.4天，每傷口感染平均要花費(fèi)400美元~2600美元。
手術(shù)部位感染也叫SSI（surgical site infection），也是外科手術(shù)后最常見(jiàn)的感染。
SSI造成的后果主要有：增加醫(yī)療花費(fèi)成本；增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，一般為3天~20天；導(dǎo)致手術(shù)失敗，致使患者死亡等等。近些年，醫(yī)學(xué)界對(duì)影響手術(shù)部位感染率因素的認(rèn)識(shí)在不斷深化，手術(shù)部位感染的預(yù)防策略也備受關(guān)注。
預(yù)防手術(shù)部位感染W(wǎng)HO措施（2002）中已被證明有效的是：手術(shù)技巧、清潔的手術(shù)環(huán)境、手術(shù)人員裝束、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)前淋浴、抗生素預(yù)防、無(wú)菌技術(shù)、術(shù)后傷口監(jiān)測(cè)。未證明有效的是：熏蒸消毒、術(shù)前剃毛。
因此，手術(shù)部位感染的預(yù)防策略包括：手術(shù)前患者的準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素、環(huán)境控制、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)衣和消毒蓋布、無(wú)菌操作和手術(shù)技術(shù)、術(shù)后傷口護(hù)理、監(jiān)測(cè)等。
?
手術(shù)前的患者準(zhǔn)備
不要在術(shù)前清除患者毛發(fā)，除非切口或其周圍的毛發(fā)會(huì)影響手術(shù)。如果要清除毛發(fā)，在手術(shù)前馬上執(zhí)行，最好用電動(dòng)剃須刀。鼓勵(lì)患者停止吸煙，可能的話，最好從手術(shù)前30天開(kāi)始。要求患者在手術(shù)前使用抗菌沐浴液洗浴。
選擇適合的消毒劑進(jìn)行備皮準(zhǔn)備，備皮時(shí)應(yīng)用合適的消毒劑，應(yīng)從皮膚中心向外周消毒，其范圍必須足夠大，超過(guò)切口，且在必要時(shí)，保證新的手術(shù)切口和引流的需要。
在保證手術(shù)前準(zhǔn)備適宜的情況下，應(yīng)盡可能縮短術(shù)前住院時(shí)間。不推薦對(duì)擇期手術(shù)前逐漸停止或終止激素（醫(yī)療許可）的應(yīng)用。
?
工作人員的準(zhǔn)備
要求進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須穿手術(shù)衣，帽子必須遮蓋所有的頭發(fā)；進(jìn)入手術(shù)室的人員必須取下首飾，指甲不能拋光或佩戴假指甲；進(jìn)去手術(shù)間必須戴外科口罩，完全遮住口鼻；直接參與手術(shù)者必須穿手術(shù)衣，在進(jìn)行血污染高度危險(xiǎn)的手術(shù)時(shí)應(yīng)穿防水手術(shù)衣或圍裙；手術(shù)人員必須戴無(wú)菌手套（手套刺破率11.5%—53%）；建議高危手術(shù)戴雙層手套，當(dāng)手套意外刺破應(yīng)及時(shí)更換。
如果手術(shù)將要或已經(jīng)開(kāi)始，或滅菌的器械已經(jīng)打開(kāi)，則進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)應(yīng)戴口罩，口罩應(yīng)完全遮蓋口鼻。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，所有人員都應(yīng)佩戴口罩。
?
抗生素預(yù)防
正確地預(yù)防性使用抗生素能降低40%~60%的手術(shù)部位感染。需要注意的是，對(duì)抗生素的選擇及其使用的時(shí)間。正確的時(shí)間、選擇和預(yù)防性抗生素周期僅在25%~50%的手術(shù)中出現(xiàn)。
?
環(huán)境的準(zhǔn)備
能夠影響手術(shù)室中空氣污染的因素很多，主要包括手術(shù)類型、供應(yīng)空氣的質(zhì)量、空氣交換的頻率、手術(shù)室中的人數(shù)等。對(duì)此，應(yīng)采取一定的措施，比如改善手術(shù)室通風(fēng)、消毒滅菌方式、屏蔽細(xì)菌、改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、預(yù)防性使用抗生素。要預(yù)防手術(shù)部位感染，還應(yīng)限制人員進(jìn)入清潔手術(shù)環(huán)境、準(zhǔn)備合適的工作人員裝束、屏蔽細(xì)菌、準(zhǔn)備防滲透蓋章和無(wú)塵口罩帽子；限制術(shù)前住院時(shí)間、充分的病人術(shù)前準(zhǔn)備、沐浴局部皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前合理地預(yù)防性使用微生物藥物、改善手術(shù)室通風(fēng)，器械飽和蒸汽滅菌的溫度和時(shí)間按不需要可分：121℃、30min；134℃、4min；134℃、18min（朊毒體），手術(shù)室的無(wú)菌操作等。
據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，手術(shù)室空氣中的含菌量與手術(shù)部位感染的發(fā)生率呈正比相關(guān)，浮游菌總數(shù)達(dá)700cfu/m3~1800cfu/m3時(shí)，則感染率明顯增高；浮游菌總數(shù)若降至180cfu/m3以下，則感染的危險(xiǎn)性就大為降低。
走廊和鄰近的區(qū)域，在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持正壓通氣。維持每小時(shí)15次換氣，其中至少3次是新鮮換氣。所有的空氣都要經(jīng)過(guò)過(guò)濾、再循環(huán)和保鮮，使用經(jīng)美國(guó)建筑協(xié)會(huì)推薦的適合的過(guò)濾器。所有的空氣經(jīng)由天棚進(jìn)入，由靠近地板處排出。在手術(shù)室內(nèi)不能使用UV放射來(lái)預(yù)防SSI。除了手術(shù)人員、患者和儀器的進(jìn)出外，手術(shù)室的門(mén)應(yīng)保持關(guān)閉。在保證手術(shù)的前提下，限制進(jìn)入手術(shù)室的人員數(shù)。在實(shí)行矯形外科的置入手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供超級(jí)清潔的空氣。
?
裝備的準(zhǔn)備
手術(shù)衣、滅菌蓋布、墊巾、桌面蓋布、醫(yī)療器械托盤(pán)墊布等不同的材料產(chǎn)生的線絨可能差別很大，因此手術(shù)室內(nèi)不要使用能產(chǎn)生線絨的織物，確定不要使織物磨損成“絨絨堆”，正確穿戴合適的手術(shù)衣（覆蓋頭發(fā)、貼身保暖衣物等等）。
手術(shù)衣和消毒蓋布應(yīng)提供微生物、微粒物質(zhì)和液體屏障，及濕態(tài)時(shí)有效屏障。
一次性手術(shù)衣和手術(shù)洞巾的阻隔性好：保護(hù)醫(yī)護(hù)人員；無(wú)飛花，減少經(jīng)空氣感染的可能；保護(hù)病人，使交叉感染的可能減少；透氣性好，使醫(yī)護(hù)人員舒適；使用方便，提高手術(shù)效率和質(zhì)量；易于滅菌（EO、鈷60放射線）。
?
無(wú)菌操作和外科技巧
外科傷口感染的主要致病菌有：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道糞球菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單細(xì)胞。在手術(shù)中，當(dāng)儀器或環(huán)境表面有明顯可見(jiàn)的血液或體液的污染時(shí)，在下一次手術(shù)前，應(yīng)使用EPA推薦的醫(yī)院消毒劑進(jìn)行清潔；在施行污染的手術(shù)后，不需要特殊的清潔或關(guān)閉手術(shù)室。為預(yù)防感染，不要再手術(shù)室或手術(shù)間門(mén)口放置未干的席墊；在每天的最后一次手術(shù)后，用EPA推薦的醫(yī)院消毒劑對(duì)手術(shù)室的地板進(jìn)行濕真空處理；在沒(méi)有明顯的污染時(shí)，在兩次手術(shù)期間，不推薦進(jìn)行環(huán)境消毒，目前還沒(méi)有合適的方式來(lái)解決兩次手術(shù)期間的環(huán)境消毒問(wèn)題。
另外，要注意根據(jù)外科洗手（Surgical Hand Antisepsis）防范來(lái)防止感染。
理想的外科洗手液應(yīng)含有廣譜、快速的皮膚消毒劑。微生物容易在手套的潮濕環(huán)境當(dāng)中孳生，而且手套在術(shù)中經(jīng)常破損，因此洗手液應(yīng)當(dāng)具有持久抗菌活性，從而抑制微生物的再生。
在進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)注意以下方面：第一，在手術(shù)前，裝配無(wú)菌器械和溶液時(shí)以及在放置血管內(nèi)的裝置、脊髓、硬膜外插管或配制及靜脈內(nèi)給藥時(shí)，都應(yīng)遵守?zé)o菌操作的原則。
第二，輕柔地處理組織，進(jìn)行有效的止血，將失活的組織和外來(lái)的物體（如縫線、炭化的組織及壞死的碎片）減少到最小，在手術(shù)部位消除死腔。
第三，當(dāng)外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)部位嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)延遲一期皮膚縫合或敞開(kāi)留待二期愈合（例如Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)傷口）。
第四，若需要放置引流，則放置密封的吸引裝置。引流管應(yīng)遠(yuǎn)離切口單獨(dú)放置，一旦可能則去除引流。
所有的外科器械都應(yīng)進(jìn)行滅菌，不能因?yàn)榉奖?、?jié)省時(shí)間或不另購(gòu)器械而使用快速滅菌法作為滅菌工作的全部。
?
監(jiān)測(cè)
有12%~84%的手術(shù)部位感染是在患者出院后被查出，因此術(shù)后監(jiān)測(cè)十分重要。
對(duì)剖腹產(chǎn)病人的研究
?
病人狀況
感染率
出院時(shí)
2.8%
門(mén)診病人監(jiān)測(cè)
17.0%
?
對(duì)每一例被選出進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者，在其接受手術(shù)時(shí)記錄下顯示與增加手術(shù)部位感染危險(xiǎn)有關(guān)的變量（例如：手術(shù)傷口分級(jí)、手術(shù)周期），向手術(shù)組成員報(bào)告手術(shù)相關(guān)部位感染率。